Crash TC-JGE off-topic & interpretaties

[patrick@tediek.com]

samenvatting persconferentie

Het bericht verklaart een hoop. Het is triest dat er zoveel leed bij betrokken is en voor mij onbegrijpelijk geen ingrijpen bij een captain.

[aviodromefriend]

Viel mij trouwens ook op dat meeste dodelijke slachtoffers dus voor-in zaten, en niet achterin. Terwijl de hele staart er zo beetje af was.

Afbreken van de staart is een ontwerpeis.
a: Daar zitten de zwarte dozen, als er brand uitbreekt krijgen die niet de allerhoogste temperaturen voor hun kiezen.
b: Door het afbreken creëer je een groot gat in de romp waardoor de passagiers weg kunnen komen.

Een heleboel crashes in het verleden leverden daarom ook krantenfoto's op van een duidelijk herkenbare staart en verder een hoop onbestemd metaal: de staart was het eerste dat na aanraking met de grond werd afgescheiden.

Let wel: dit is een theoretische benadering, die niet op deze specifieke crash van toepassing was (voor mensen beginnen mij voor mijn voeten te werpen dat er helemaal geen brand is geweest).

In ieder geval kan ik in de persconferentie geen aanknopingspunten vinden voor alles wat in die "gelekte" artikelen staat.

Verder nog iets dat voor mij niet duidelijk was: de waarschuwing aan Boeing. Die moeten van PvV hun manual aanpassen aangaande het niet gebruiken van de autothrottle als de linkerhoogtemeter stuk is. Staat dat nu al in de manual en moet dit sterker worden aangegeven, of moet het in de manual worden opgenomen.
In het eerste geval kan ik me voorstellen dat de vliegers enige schuld zouden hebben (hadden de autothrottle moeten uitschakelen), anders lijkt het me een pure Boeingfout.


Edit: die gelekte artikelen waar ik het over had staan dus niet in dit topic maar in dat in het Schiphol forum.

[Piet Luijken]

Zoals gezegd is in de persconferentie functioneerde de Radio Altimeter ( RA#1 ) die weergegeven wordt op het beeldscherm van de gezagvoerder vanaf 1950 voet niet goed.

Deze RA#1 wordt gebruikt om de hoogte vanaf 2500 voet nauwkeurig aan te geven op de vlieginstrumenten, wordt gebruikt door het Auto Flight systeem voor een aantal hoogte gerelateerde functies en wordt gebruikt om een aantal hoogtes met een stemgeluid door te geven aan de vliegers. Het autoflight systeem gebruikt deze hoogte informatie ook om bv het gas dicht te trekken vlak boven de baan, vanaf 27 voet. Op je beeldscherm komt dan FLARE te staan.

Bij de aanname dat de copiloot vloog en dat de landing automatisch zou gaan gebeuren met twee gekoppelde autopilot automaten ( AP ), dan is volgens mij RA#1 bepalend voor al deze acties. Stond slechts een autopilot gekoppeld, dan zou RA#2 gebruikt moeten worden.

Als deze RA#1 defect raakt bij een automatische landing wordt je hiervoor gewaarschuwd door een orange RA lampje op je beeldscherm.
Geeft hij verkeerde informatie, zoals hier -8 voet ipv 1950 voet, dan krijg je geen informatie dat dit onjuist is. Ook zal de AP met deze foute informatie gaan werken, dus gaan denken dat de landing is ingezet en het gas dichttrekken naar idle en de neus omhoog trekken.

Geeft de vlieger gas terwijl de AP niet eraf wordt gehaald, dan zal de AP het gas weer terug brengen naar de idle stand.

Enige goede actie zou zijn alle APs eraf te halen en de landing manueel afmaken of snel een doorstart maken en het nog een keer proberen.

Bij een automatische landing is het goed vliegerschap om onder de 500 voet voor bijna alle foutmeldingen een doorstart te maken.

Over de procedure: als een instrument verkeerd aangeeft is dit moeilijk in een procedure te vatten, wel natuurlijk als deze kapot is.
Op zich staat er geen procedure in het handboek voor een kapotte RA, ook is er niet veel beschreven over de werking van de RA en de diverse koppelingen naar de APs.
Wel is er informatie beschreven hoe je moet handelen als de RA op de grond kapot gaat en je moet nog vliegen.

PS ik vond Hr van Vollenhove een goede persconferentie geven, erg duidelijk werd de toch wel complexe materie verteld.

[Key]

Is een vol automatische landing hetzelfde als een ILS APR approach. In dat geval had de bemanning tijdig van te voren kunnen zien aan de instrumenten dat ze van het glijpad af waren en dat men te snel daalde.
Daarnaast hou je als piloot die de landing uitvoert toch in de gaten wat je approachsnelheid is?
Graag antwoord op deze vragen.

Om met het laatste te beginnen: dat snap ik, anders stel je ze niet.
Eerste vraag, zie het blauw: nee dus. In een gangbare airliner is een ILS approach echter wel een voorwaarde voor een automatische landing. En de vliegers hebben, tenzij er veel dingen stuk gaan, bij elke nadering allerlei indicaties om hun daalhoek en -snelheid in de gaten te houden. Dat is eigenlijk wel waar het vliegen om draait, op dat moment.
Middelste vraag: dat zou dus wel moeten, ja.

Edit: die gelekte artikelen waar ik het over had staan dus niet in dit topic maar in dat in het Schiphol forum.

Maar ze stonden eerst hier. Ik heb ze verplaatst omdat het toch wel de echte uitslag van het voorlopig onderzoek betreft.

Piet, hartelijk dank weer voor je heldere uitleg.

Erik

[streep]

voor mij onbegrijpelijk geen ingrijpen bij een captain.

Lijkt me kloppen mt procedure.
Probleem => Captain wordt direct Pilot Flying....
Twee handjes aan het stuur

F/O doet radio met 1 hand en throttles met de andere.


Streep

[Ghanz]

Volgens het persverslag:

De Raad heeft vandaag
een waarschuwing doen uitgaan naar Boeing waarin extra aandacht wordt gevraagd voor een
onderdeel van een manual van de Boeing 737, waarin wordt gesteld dat wanneer de radio
hoogtemeter(s) niet werken, de daaraan gekoppelde automatische piloot en automatisch
gashendelsysteem niet mogen worden gebruikt voor nadering en landing. De Raad geeft Boeing in overweging te onderzoeken of deze procedure ook tijdens de vlucht van toepassing moet zijn.

Edit: Vanaf wanneer ben je al op approach? En wanneer ben je nog in de vlucht? Het probleem met de RA#1 deed zich voor op 1950 ft, zat men toen al officieel op approach of zit dat in een grijs "interpretatie" gebied?

Greetz,
Hans

[Piet Luijken]

De nadering staat beschreven op het naderingskaartje, vanaf het Beginpunt ( Initial Approach Fix, IAF ) tot en met de landing/doorstart.

Op Schiphol is het gebruikelijk dat het vliegen tot aan het IAF geschiet met radar vectors, de verkeersleiding stuurt je naar de baan toe op een goede afstand tussen al het andere verkeer.

Op je laatste koers krijg je Cleared Approach, je krijgt dan toestemming de nadering aan te vangen.
Je approach/nadering begint dan.
Vanaf dat moment stuur je met die koers naar het IAF toe of iets daarvoor, onderschep je de localizer en daarna het glijpad, stuur je naar de baan tor en verlaat je de laatste opgegeven hoogte.

Op 1950ft ben je met de nadering bezig, ja dus.

[streep]

Vreemd !
Een hele belangrijke passage uit het artikel in Flight Global van vanmorgen komt niet terug in het persbericht van de onderzoeksraad.

flight Global meldt :
....the stick shaker activated at about 400ft above ground and the first officer increased power the captain took control and as the first officer released the throttles they moved to idle due to being in "retard" mode
after six seconds the throttles were advanced but as the engines responded the aircraft hit the ground in a slightly nose-high attitude

Pieter meldt :
Op deze gang van zaken is door de bemanning in eerste instantie niet gereageerd.
Door het verlies aan snelheid kwam het toestel terecht in zijn minimale vliegsnelheid (overtrek
situatie) waarvoor waarschuwingssignalen (het trillen van de stuurknuppel op een hoogte van 150 meter) zijn afgegaan.
Uit de blackbox blijkt dat toen direct weer vermogen is gegeven.
Echter voor het herstel van de vlucht was dit te laat, het toestel bevond zich te laag met als gevolg dat de Boeing 1 kilometer voor de baan is neergestort.


De stickshacker is een waarschuwing voor een naderende stall.
Bij direct handelen kom je weer uit je stall, anders is het geen waarschuwings systeem maar een waarnemings systeem.


Streep

[Key]

hele belangrijke passage uit het artikel in Flight Global van vanmorgen komt niet terug in het persbericht

Staan nog wat onnauwkeurigheden in die pdf. Ik krijg de indruk dat men zijn best gedaan heeft om het behapbaar te houden voor compleet niet-ingewijden.

Erik

[streep]

Viel mij trouwens ook op dat meeste dodelijke slachtoffers dus voor-in zaten, en niet achterin. Terwijl de hele staart er zo beetje af was.

Afbreken van de staart is een ontwerpeis.
a: Daar zitten de zwarte dozen, als er brand uitbreekt krijgen die niet de allerhoogste temperaturen voor hun kiezen.
b: Door het afbreken creëer je een groot gat in de romp waardoor de passagiers weg kunnen komen.

Gelukkig niet zeg !!
De Flight recorders zijn nabij de staart geplaatst omdat deze vaak de minste schade oploopt.
Verder heb ik op nog geen een Flight safety card gevonden dat :
For your safety the rear struckture of this aircraft has been weakend, in case of emergency this part will seperate of the rest and the biggest exit WILL be behind you.


Streep

[Ghanz]

Op 1950ft ben je met de nadering bezig, ja dus.

Bedankt voor de duidelijke uitleg Piet!


Greetz,
Hans.

[Eagledriver 32]

Even een vraagje van mijn kant:

Weet de toren tijdens de nadering/approach altijd de werkelijk gevlogen hoogte (glidepath)?
Op luchtmachtbases worden F-16's wel eens 'binnengepraat': "slightly to the left....." "you're on the glidepath......"
Zo ging het vroeger op Soesterberg met de F-15's wel in mijn ogen zo nu en dan.

Heeft ATC/TWR hier niet kunnen waarschuwen? Wie kan mij hier iets meer over vertellen?

Thanks Ewald

[Humphrey Redskin]

Piet en anderen,

Wat is de koppeling tussen de ILS glideslope/extended centerline en de automatische piloot ? Anders gezegd, vlieger geeft aan de automatische piloot op wat er moet gebeuren, dit moet behalve hoogte ook glijhoek, richting etc. zijn, lijkt mij. Klopt dat ?

Graag jullie reactie.

Humphrey

[evhest]

Even een vraagje van mijn kant:

Weet de toren tijdens de nadering/approach altijd de werkelijk gevlogen hoogte (glidepath)?
Op luchtmachtbases worden F-16's wel eens 'binnengepraat': "slightly to the left....." "you're on the glidepath......"
Zo ging het vroeger op Soesterberg met de F-15's wel in mijn ogen zo nu en dan.

Heeft ATC/TWR hier niet kunnen waarschuwen? Wie kan mij hier iets meer over vertellen?

Thanks Ewald

De approaches die jij destijds hoorde, waren GCA-approaches. Een radaroperator praatte de vlieger dan tot op de baan. Die methode was eigenlijk voorbehouden aan de militaire luchtvaart en wordt anno 2009 ook niet meer gebruikt. Bij een ILS nadering vangen de instrumenten aan boord een signaal op en houden de kist op die koers. Er is niemand op de grond die 'meekijkt' bij een ILS-nadering.

[streep]

Op de radar is hoogte informatie beschikbaar, echter deze hoogte wordt door het vliegtuig zelf uitgezonden, niet door de grond apperatuur gemeten. Deze informatie komt uit de Air Data Computer van het vliegtuig en is dus dezelfde informatie die de piloot op zijn hoogte meter ziet.
Nu gaat het echter om de Radio hoogte meter !
Deze werkt totaal anders dan de conventionele hoogte meter.

De radio hoogte wordt wel weer gegeven in de cockpit, in moderne toestellen meestal op de Primair Flight display in cijfers in het onderste deel van de kunstmatige horizon, maar is niet een navigatie instument. De radio hoogte wordt bij diverse berekeningen van Auto Pilot, Auto Throttle en div waarschuwings systemen gebruikt.


Streep